防災用品の新規導入や回収サービスをご検討中のお客様は、下記項目にご入力の上、送信をお願いいたします。
1営業日以内に受領連絡、3営業日以内に担当者より電話またはメールにてご回答いたします。

*印は必須項目

担当者情報

お名前*
ふりがな*
会社名・組織名
部署・所属
郵便番号
住所
電話番号*
メールアドレス*
↓確認のためもう一度入力してください

ご検討中の項目にチェックを入れ、必要事項をご入力ください。

物品の入力項目を増やす
※項目が足りない方は別途承ります
1 物品名
数量
2 物品名
数量
3 物品名
数量
4 物品名
数量
5 物品名
数量
6 物品名
数量
7 物品名
数量
8 物品名
数量
9 物品名
数量
10 物品名
数量
配送先住所
ご要望
備蓄する人数
備蓄する日数
配送先住所
ご要望

保管されている場所
※出来るだけ詳しくご記入ください。
回収先を増やす
※項目が足りない方は別途承ります
1
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
2
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
3
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
4
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
5
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
6
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
7
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
8
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
9
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
10
※回収先番号
回収先住所
階数
エレベーターの利用
駐車場
車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。
回収する物品
物品の入力項目を増やす
※項目が足りない方は別途承ります
1 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
2 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
3 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
4 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
5 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
6 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
7 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
8 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
9 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
10 物品名
数量
おおよその重量(kg)
賞味期限
回収先番号
ご要望

ご要望やご意見などございましたら、ご記入ください。

ご要望・ご意見欄

お見積りが複数枚必要な場合(枚数)
請求書払い希望
※条件によりお受けできない場合がございます
訪問による打ち合わせ希望
※ご希望に沿えない場合がございます
ご要望・ご意見